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Dicas - Saúde do Mergulhador
  Resposta Cardiorespiratória ao Mergulho
 
 
     
 

Respostas Cardiorespiratória ao Mergulho

Rafael Reimann Baptista

O Mergulho é um esporte que apresenta uma pluralidade de alterações fisiológicas que tornam seu estudo fascinante, entretanto os livros de
fisiologia trazem uma abordagem que limita aos aspectos físicos e dos
acidentes de mergulho. Neste artigo foi enfocado as respostas fisiológicas menos evidentes, no âmbito dos sistemas cardiovascular e respiratório.
Devido à carência de estudos originais sobre este tópico, foram abordadas diferentes formas de realização desta atividade, como o mergulho autônomo recreacional, profissional e o mergulho livre esportivo. Uma maior atenção cientifica dee ser dada por parte dos professores de educação física a este esporte, que necessita de profissionais com formação apropriada qualificados ao ensino e orientação de sua prática.

Introdução
O ser humano, eterno insatisfeito com suas limitações, está sempre buscando desvendar novos mundos, mesmo que estes ambientes não proporcionem as condições ideais para a manutenção da vida, o homem através de técnicas e equipamentos cada vez mais sofisticados realiza de forma surpreendente as adaptações necessárias. O meio subaquático é um exemplo disto.
De fato, um único mergulho seria suficiente para a redação de um livro inteiro, e, paradoxalmente, a mesma complexidade e rica oportunidade de se estudar as alterações fisiológicas inerentes a esta atividade, é drasticamente demonstrada pelo fato de que se não forem aplicados estes conhecimentos, um único mergulho seria fatal.
O mergulho pode ser dividido em duas grandes modalidades: o mergulho em apnéia, que deveria ter seu nome corrigido para mergulho em apneuse uma vez que o mergulhador realiza uma inspiração e então bloqueia o ciclo respiratório (1) e o mergulho autônomo, onde o esportista faz uso de equipamentos para poder ter autonomia de ar em sua incursão ao meio líquido. O principal e mais revolucionários destes equipamentos é o SCUBA (Self Contained Underwater Breathing Apparattus) uma melhoria do aparelho Aqualung inventado por Jacques Cousteau.
Em ambos os casos o mergulhador mantém a oxigenação de seus tecidos por meio do ar, seja inspirado na superfície, seja comprimido dentro de seu cilindro presente no SCUBA. Em uma sub-modalidade do mergulho autônomo, o mergulho técnico, comumente são usadas outras misturas gasosas que proporcionam maior duração de mergulho e profundidade atingida.
De qualquer forma, a imersão do corpo humano na água provoca respostas fisiológicas principalmente ao aumento da pressão atmosférica, onde sem dúvida o sistema cardiorespiratório é o primeiro e mais afetado de todos os sistemas corporais. Sem a pretensão de realizar uma revisão completa sobre este vasto assunto, neste estudo procurarei inicialmente situar o leitor em relação às modificações física que ocorrem no meio liquido em função deste aumento de pressão.
Com base nestas modificações ambientais, abordarei as principais respostas hemodinâmicas e ventilatórias apresentadas pelo mergulhador, bem como uma superficial atenção as possíveis intoxicações gasosas e outras complicações cardiorespiratórias que podem o acometer ao realizar um mergulho mal planejado ou displicente. Por fim, enfocarei os dois tipos mais comuns de disfunção que acometem os mergulhadores que desrespeitam seus limites biológicos, os barotraumas e a doença descompressiva.

Um pouco de física

Ao submergir no meio líquido o ser humano encontra diversas alterações físicas quando comparadas ao meio aéreo, sendo a principal delas o aumento na pressão atmosférica. No séc. XVII Torricelli demonstrou com seu barômetro de mercúrio que a camada de ar sobre a superfície terrestre, a atmosfera, exerce uma pressão de 760 mm/Hg, a qual foi denominada pressão atmosférica.
Com o avanço da ciência, novas pesquisas trouxeram a informação de que a mesma pressão exercida pela atmosfera é encontrada a 10,33 metros de profundidade em água doce, ou 10,07 em água salgada. Isto trouxe implicações importantíssimas para o mergulho, pois se a cada 10 metros temos o aumento de 1 atmosfera de pressão, ou 1,013 bar, o ser humano passou então a entender algumas das variações fisiológicas que ocorrem neste meio, e passou a o chamar de hiperbárico.
Em condições hiperbáricas, dois efeitos principais da pressão sobre os gases são evidenciados: a compressibilidade e a dissolução dos mesmos. Para entendermos estes fenômenos e por conseqüência as alterações fisiológicas que eles implicam, temos que abordar duas leis físicas de extrema importância:
A Lei de Boyle e Mariotte, na qual estes dois cientistas enunciaram a seguinte teoria: “A uma temperatura constante, o volume de um gás é inversamente proporcional à sua pressão” (2).
Isto significa que à medida que o mergulhador realiza sua submersão ou retorno a superfície, as modificações na pressão ambiental comprime ou dilata os gases no interior das cavidades aéreas, requisitando alguns cuidados por parte do praticante como veremos mais tarde.
Outra importante lei física para que possamos compreender as alterações fisiológicas no mergulho diz respeito à dissolução dos gases nos líquidos, chamada de Lei de Henry. Este físico americano no século XIX evidenciou o seguinte: “A quantidade de um gás dissolvido em um líquido é diretamente proporcional à pressão que o gás exerce sobre o líquido a uma dada temperatura” (3).
O ar atmosférico é composto principalmente de O2, N2 e outros gases em menor quantidade, respectivamente com concentrações de 21, 78 e 1%. O oxigênio ao ser inalado é captado pela hemoglobina e carreado para os tecidos corporais que o absorvem, o N2 quando inalado na superfície, é expirado em seguida sem maiores conseqüências, pois é um gás inerte, ou seja, não participa da permuta respiratória tecidual (4). Com o aumento da pressão ambiental entretanto, uma maior quantidade de N2 é absorvida pelo corpo, o que traz conseqüências importantes para o mergulhador as quais serão abordadas no final deste artigo.
 Respostas cardiovasculares ao mergulho

Ao submergir no meio líquido o corpo humano inicia uma série de respostas adaptativas ao novo meio a que é submetido. Uma destas alterações é a bradicardia reflexa que ocorre ao mergulharmos, a qual depende da área de superfície corporal imergida, quanto maior a área submersa maior será a bradicardia responsiva (5). Algumas pesquisas apontam para um retorno venoso facilitado e um discreto aumento do volume cardíaco (6). Outras demonstram que tanto a imersão quanto à submersão (todo o corpo submerso) são potentes estímulos para o sistema nervoso parassimpático, sugerindo que esta ativação é provavelmente devido a alterações hemodinâmicas (7).
De qualquer forma, a bradicardia reflexa em resposta ao mergulho é uma característica apresentada por todos os mamíferos, muito provavelmente como uma reação protetora no sentido de economizar oxigênio. Neste mesmo sentido a FC demonstrou comportamento similar quando foi avaliada em vários estágios do mergulho, descansando na superfície, hiperventilando, realizando o mergulho em apnéia e natação subaquática. Todos os mergulhadores apresentaram taquicardia após a hiperventilação e bradicardia após o mergulho em apneuse (8).
Mesmo no meio aéreo ao realizarmos uma apneuse temos como resposta uma bradicardia, em função do estímulo dos baroceptores carotídeos por parte da região apical do pulmão. Estímulo semelhante pode acometer o mergulhador quando usa uma roupa de neoprene muito apertada, o que pode estimular estes baroceptores produzindo uma estimulação vagal por parte da Região Caudoventrolateral do bulbo resultando em uma bradicardia. A diminuição na freqüência cardíaca causa uma redução no fluxo sanguíneo para o cérebro, enquanto que a compressão da roupa ao seio carotídeo continua a estimular os baroceptores como se a pressão arterial estivesse alta. Eventualmente o mergulhador pode perder a consciência devido à redução na irrigação do cérebro, mas na maioria dos casos o mergulhador sente uma leve dor de cabeça e desconforto antes de apresentar maiores problemas (9).
Além disso, o mergulho induz a um aumento na pressão arterial devido a vasoconstrição periférica em resposta a bradicardia e redirecionamento do fluxo sanguíneo para os órgãos ativos, provavelmente como um mecanismo de economia de O2 principalmente para o cérebro, coração e pulmões.
Esta vasoconstrição periférica leva a um aumento do metabolismo anaeróbio com conseqüente acúmulo de lactato, uma vez que os tecidos periféricos passam a depender mais da produção anaeróbia de energia. Este acúmulo de lactato ocorre a despeito da baixa demanda energético envolvido no mergulho. Durante mergulhos em águas frias, devido a um maior irrigação intratorácica, pode haver uma distensão cardíaca que possibilita o aparecimento de arritmias. Nos mergulhos em apneuse, este fenômeno é ainda mais acentuado por uma queda na pressão intratorácica que provavelmente aumenta a redistribuição da circulação da periferia para o tórax, distendendo o coração ainda mais e contribuindo para o surgimento de disritmias (10).
Modificações no traçado eletrocardiográfico também foram encontradas em mergulhos a 71 atmosferas de pressão ambiental, usando uma mistura gasosa composta principalmente por hélio e oxigênio. As modificações encontradas foram um desvio para direita no ângulo vetorial das ondas P e T, além de alterações na repolarização ventricular que podem corresponder ao aumento da pressão intratorácica (11). 
Com o objetivo de avaliar a predominância e a possível relevância clinica de bolhas gasosas circulantes após o mergulho autônomo recreativo, 20 indivíduos sadios submeteram-se a um Doppler ecocardiográfico em condições basais e 2 horas após um mergulho. Amostras de sangue venoso também foram coletadas para avaliar a atividade plasmática da ECA(assumida como marcador de disfunção endotelial pulmonar) e também para contagem plaquetária e leucocitária. Foram achadas bolhas circulantes nas câmaras do coração direito de 12 indivíduos, neste grupo, após o mergulho foram constatados também um aumento significativo das dimensões do ventrículo direito, e uma redução da velocidade do enchimento diastólico rápido tanto no ventrículo direito quanto no esquerdo. Foram observados também um aumento significativo na atividade plasmática da ECA, e do número de plaquetas e granulócitos. No grupo livre de bolhas circulantes foi observado apenas uma diminuição significativa da velocidade de enchimento rápido do ventrículo esquerdo. Segundo os autores, estes dados podem indicar que bolhas de gás circulantes são associadas com modificações cardíacas, sugerindo uma sobrecarga no ventrículo direito e um debilitamento do desempenho diastólico ventricular, e que estas mudanças humorais e hematológicas pós-mergulho são consistentes com a teoria de que bolhas de gás podem danificar o endotélio pulmonar (12).       
Em animais foram evidenciadas outras respostas interessantes ao ambiente hiperbárico, como por exemplo aumento na pressão ventricular esquerda máxima e queda na pressão sistólica e na pressão de pulso em ratos anestesiados expostos a 30 atmosferas de pressão (13) e a 5 atmosferas de pressão ambiental (14). Nenhuma mudança na FC, pressão arterial média e pressão diastólica final foram encontradas, indicando que as mudanças inotrópicas não são devido a alterações na hemodinâmica periférica.  

Respostas respiratórias ao mergulho

Todas as alterações apresentadas pelo ser humano durante o mergulho têm relação com o aumento da pressão atmosférica e sua influência nos gases, mas uma delas diz respeito simplesmente à utilização do próprio equipamento de mergulho.
O equipamento de mergulho aumenta o espaço morto e a resistência respiratória, ocorrendo um aumento da concentração de CO2, o que provoca  respostas fisiológicas voluntárias e involuntárias no mergulhador. A freqüência respiratória aumenta na tentativa de diminuir este acúmulo de CO2, enquanto que conscientemente, o mergulhados respira mais profundamente para compensar o aumento no espaço morto. Em alguns indivíduos a pratica do mergulho pode levar a um aumento na tolerância ao CO2 pelos centros de reflexo respiratório (9).
Um aumento na profundidade da inspiração durante um mergulho autônomo, representa um esforço respiratório para vencer o aumento na resistência proporcionado pelo equipamento de mergulho e o ar mais denso que é oferecido quando a pressão atmosférica  aumenta. Com este aumento no esforço respiratório o fluxo de ar aumenta, e em contato com as paredes do equipamento de respiração, além da traquéia e brônquios, criam uma turbulência que modifica o fluxo de ar para um perfil turbilhonar, aumentando ainda mais a resistência respiratória. Este aumento na resistência possui um efeito benéfico, ele aumenta suavemente a pressão intraalveolar durante a expiração, o que previne os alvéolos de colabarem em condições hiperbáricas (9).
A má técnica de mergulho pode levar ao surgimento de hipercapnia, quando por exemplo o mergulhador realiza uma natação com velocidade exagerada, se envolve em esforços físicos, ou utiliza a inapropriada técnica de realizar apneuse durante o mergulho autônomo para aumentar o tempo de duração de seu suprimento de ar, a concentração de CO2 na corrente sanguínea aumenta. A elevação do CO2 provoca o reflexo no centro respiratório de aumentar a freqüência respiratória, o que devido à resistência dos equipamentos e do ar mais denso em condições hiperbáricas, provoca um esforço maior na respiração que contribui para o aumento na concentração de CO2. O ciclo vicioso só acaba quando o mergulhador cessa a atividade que originou a hipercapnia e o sistema respiratório consegue então realizar as trocas gasosas com propriedade (9).
Assim como excesso de CO2, a hipocapnia também pode ocorrer durante o mergulho autônomo. A hipocapnia no mergulho normalmente é devido a hiperventilação voluntária ou involuntária, devido a algum tipo de stress durante o mergulho. Os sintomas iniciais da hipocapnia são leve dor de cabeça, podendo ser seguida de desmaio. A hipocapnia é mais comum em mergulhos em apnéia, principalmente quando o mergulhador realiza hiperventilação e depleta em muito a concentração sanguínea de CO2 para aumentar seu tempo de mergulho, mas também pode ocorrer no mergulho autônomo (9).
Quando há esta hiperventilação e as concentrações de CO2 diminuem durante o mergulho, o CO2 não se acumula em níveis suficientes para estimular os centros de reflexo respiratório no bulbo, enquanto que simultaneamente os tecidos consomem o oxigênio disponível, o que causa uma hipoxia que rapidamente causa uma isquemia em algumas células, particularmente as nervosas. Esta hipoxia pode levar a um desmaio súbito, que normalmente ocorre no retorno à superfície devido à queda na pressão parcial de O2 que leva os tecidos corporais a uma isquemia (9).
Mesmo o gás mais importante para as funções vitais no ser humano pode causar intoxicações no ambiente hiperbárico. No mergulho recreativo a intoxicação por O2 é praticamente impossível, porque os mergulhadores utilizam ar comprimido que possui a mesma concentração de O2 que na superfície, a intoxicação por oxigênio é mais comum em mergulhos técnicos, onde cilindros independentes do suprimento principal de ar contêm O2 a 100% para ser usado nas paradas de descompressão. A toxidade do oxigênio depende de sua pressão parcial e do tempo de exposição do mergulhador. Apartir de mais ou menos 6 metros de  profundidade (1,6 atmosferas de pressão ambiente), a pressão parcial do O2 a 100% pode torná-lo tóxico, tanto para o SNC quanto para o sistema respiratório. A intoxicação do SNC com oxigênio em uma pressão parcial de 1216 mm/Hg ou maior pode ocorrer em minutos, e pode levar a convulsão, o que no ambiente subaquático é particularmente perigoso (15). 
A intoxicação pulmonar necessita de uma longa exposição a pressões parciais mesmo moderadas de O2, onde se acredita que o mesmo irrite os pulmões, ainda não bem esclarecidamente como, mas sendo aceitável que possa ocorrer colapso dos alvéolos, ou mudanças em algumas enzimas pulmonares, o que reduziria a capacidade vital dos pulmões e diminuiria a capacidade do sistema respiratório de realizar a hematose(9,15,16). De qualquer forma, a intoxicação por O2 no mergulho autônomo recreativo é virtualmente impossível, por um exemplo, seriam necessárias 35 horas de exposição a 15 metros de profundidade respirando ar comprimido para que a intoxicação por O2 pudesse se instalar (9).
Mais comum e menos perigoso que a intoxicação por O2, é a intoxicação por Nitrogênio, ou narcose induzida pelo N2, que normalmente ocorre apartir de 30 metros de profundidade. O aumento da pressão ambiente faz com que o N2 se dissolvam nos tecidos corporais. Desta forma, as células nervosas podem sofrer efeitos similares aos do álcool, com sintomas como lentidão da atividade mental, fixação de idéias, diminuição do tempo de reação e euforia, as quais aumentam rapidamente com o avanço da profundidade. Os meios pelos quais esta intoxicação ocorre ainda não estão bem esclarecidos, mas baseiam-se na solubilidade de alguns tecidos ao N2, como por exemplo o tecido adiposo, chegando até as membranas dos neurônios e alterando fisicamente sua condutância e reduzindo a excitabilidade (16). Todavia, a narcose induzida pelo N2 é afetada por fatores individuais do mergulhador como a susceptibilidade, uso de drogas e álcool, entre outros. O grande perigo da narcose extrema é o fato de que ela produza um efeito de grande irresponsabilidade no mergulhador, o que pode levá-lo e aos seus companheiros a situações de risco. Basta contudo que se diminua a profundidade a qual o mergulhador narcosado está exposto para que os sintomas diminuam e até desapareçam.
Outro tipo de intoxicação gasosa durante o mergulho é a por CO. No mergulho a intoxicação por CO é normalmente devido a suprimento de ar contaminado por técnicas incorretas de recarga de cilindros, o que a torna indetectável uma vez que esta contaminação é inodora e insípida. A hemoglobina se combina com o CO 200 vezes mais fortemente do que com o O2, mas não se descombina tão facilmente. Desta forma, uma vez ligada a hemoglobina, formando a carboxihemoglobina, o CO incapacita a mesma de carrear o O2 para os tecidos, o que provoca alguns sintomas como dor de cabeça, confusão mental, visão distorcida e, nem sempre aparente, lábios e unhas esbranquiçadas. Além das obvias complicações da diminuição do carreamento de O2 pela hemoglobina, em condições hiperbáricas a intoxicação por CO é ainda mais preocupante porque o aumento de pressão dissolve o O2 no plasma sanguíneo, o que ajuda a manter o O2 requerido pelos tecidos e atrasa o aparecimento dos sintomas da intoxicação. Quando o mergulhador volta do mergulho, pode desmaiar por hipoxia devido à pressão parcial insuficiente para dissolver adequadamente o O2 no plasma (9). 
Além de alterações gasosas, o mergulho proporciona ainda respostas ventilatórias aos seus praticantes. Mergulhos com envolvimento físico moderado principalmente em águas geladas aumentam a VE, enquanto que mergulhos com leve envolvimento físico e pressões atmosféricas aumentadas diminuem este mesmo indicador (17).  
Mergulhadores que utilizam ar comprimido ou oxigênio a 100%, podem apresentar limitação no fluxo expiratório com o passar dos anos praticando este esporte. Um estudo com 180 mergulhadores saudáveis, que realizam mergulhos rasos, 152 mergulhando com ar-comprimido e 28 com oxigênio a 100%, obtiveram uma redução no fluxo expiratório quando comparado ao grupo controle (18).
Indo ao encontro do estudo anteriormente citado, para investigar a exposição ao mergulho e suas implicações pulmonares, 87 mergulhadores profissionais que realizam mergulhos profundos tiveram sua função pulmonar avaliada ao iniciarem o curso de mergulho profissional e foram acompanhados nos primeiro 3 anos de suas carreiras. Após estes 3 anos os mergulhadores apresentaram uma redução no volume de reserva expiratório, mas não na capacidade vital. Os pesquisadores alegam que a exposição ao mergulho pode afetar a condutância das vias aéreas (19).
Avaliando 10 mergulhadores de ar-comprimido um outro estudo tentando separar os efeitos da temperatura da água e da profundidade de um único mergulho chegaram a conclusões semelhantes ao realizar testes de função pulmonar antes, 1 e 24 horas após os mergulhos. Ao expor os mergulhadores a mergulhos em água gelada a 50 metros e comparados com o grupo controle que foi a mesma profundidade em uma temperatura agradável, foram encontrados um aumento no volume residual, uma diminuição no volume de reserva expiratório e contrariamente ao estudo anterior uma diminuição na capacidade vital. Os mesmos pesquisadores avaliaram 16 mergulhadores que chegaram a 50 e a 10 metros em água gelada obtendo as mesmas respostas na função pulmonar nos mergulhos a 50 metros, mas ao submergir até 10 metros os efeitos não foram significativos. Neste grupo foi identificado um aumento na resistência das vias aéreas e os padrões respiratórios observados 1 hora após os mergulhos em água gelada a 50 metros indicaram estreitamento das vias aéreas. Os achados parecem indicar que tanto a temperatura quanto à profundidade afetam semelhantemente a função pulmonar durante o mergulho (20).

Barotraumas

Barotrauma refere-se a injuria tecidual resultante de uma expansão gasosa durante a subida de um mergulho, onde o ar presente nos espaços aéreos do corpo não consegue ser exteriorizado, e devido a Lei de Boyle-Mariotte que postula a inversa relação entre o volume dos gases e a pressão aplicada aos mesmos, ocorre a hiperinsuflação da cavidade que contém ar. Todavia, podem ocorrer também barotraumas durante a descida do mergulho, onde o desequilíbrio entre a pressão interna e externa nos espaços aéreos do corpo pode causar uma lesão pela compressão dos gases.
No que se refere aos barotraumas devemos levar em consideração todas as cavidades aéreas do corpo humano, desde os ossos pneumáticos, ouvido médio e interno, vias aéreas, ar contido entre o rosto do mergulhador e a máscara e até mesmo barotraumas odontológicos já foram reportados devido à presença de ar em obturações (21). Naturalmente, de todos os espaços aéreos o mais nobre é o pulmão.
Os principais sintomas do barotrauma pulmonar são: perda da consciência, convulsão, perda de força, perda dos sentidos, parestesia, fraqueza, náusea, vertigem, distúrbios visuais, dor de cabeça, dor no peito e dispnéia. Existem alguns fatores de risco ao barotrauma pulmonar já bem descritos na literatura, como o acometimento por asma e adesão pleural, entretanto, as últimas tendências em medicina hiperbárica pregam que um teste de função pulmonar, constando por um exemplo de medida de fluxo expiratório deveria ser realizado com todos os pretendentes a mergulhador. O barotrauma pulmonar pode acarretar em conseqüências sérias como embolia arterial gasosa, pneumotórax, enfisema mediastinal e atelectasia. De qualquer forma, o tratamento para o barotrauma pulmonar consiste em oxigenoterapia em condições hiper ou normobáricas, dependendo do quadro (22).

Doença Descompressiva

Doença descompressiva(DCS – Decompression sickness) é uma condição perigosa e ocasionalmente letal causada pela formação de bolhas de nitrogênio que se formam no sangue e outros tecidos do corpo quando o mergulhador realiza uma subida muito rápido de um mergulho. De acordo com a DAN (Divers Alert Network), uma organização mundial voltada à pesquisa e promoção do mergulho seguro, menos de 1% dos mergulhadores são acometidos por DCS (23).
O ar comprimido nos cilindros de mergulho assim como o ar atmosférico é principalmente uma mistura de dois gases, O2 e N2. Ao contrario do O2, o N2 é uma gás inerte, isto é, não é metabolizado pelo corpo. Por esta razão, a maioria do N2 que nós inalamos é expelida quando expiramos, mas um pouco deste N2 se dissolve nos pulmões e outros tecidos. Durante o mergulho entretanto, os pulmões captam mais N2 do que o usual devido à pressão ambiente aumentada, que eleva a densidade deste gás. Porém, ao invés de ser exalado, este N2 extra vai sendo dissolvido nos tecidos corporais enquanto a pressão ambiente aumenta ou se mantém a mesma. Quando o mergulhador inicia sua subida de retorno a superfície, ocorre uma descompressão, ou seja, a pressão ambiente diminui. Com esta mudança na pressão o N2 gradualmente vai sendo dissolvido dos tecidos e entregado pela corrente sanguínea aos pulmões que se encarrega de expeli-lo. Mas, se o mergulhador realizar sua subida muito rápida, esta dissolução do N2 pode ser muito abrupta e causar bolhas potencialmente perigosas de N2 nos tecidos, as quais podem comprimir nervos, obstruir artérias, veias, vasos linfáticos e desencadear reações químicas danosas no sangue (23).
A quantidade de N2 que se dissolve nos tecidos varia de acordo com a profundidade e duração atingida no mergulho, tabelas de mergulho formuladas por diversas organizações estipulam quanto tempo um mergulhador pode permanecer com segurança em uma determinada profundidade. Quando o mergulhador excede o tempo de permanência em uma destas profundidades, paradas durante a subida são necessárias para permitir que o N2 seja eliminado sem risco de formação de bolhas, estas paradas são chamadas paradas de descompressão.
Mesmo seguindo todos os procedimentos de segurança, a DCS pode ocorrer em mergulhadores que possuam fatores individuais de predisposição fisiológica como: obesidade (o N2 é altamente liposolúvel), fadiga, idade, sedentarismo, doenças pulmonares e/ou circulatórias, ferimento musculoesquelético (cicatrizes diminuem a capacidade de difusão) e uso recente de álcool. E ainda fatores de predisposição ambiental como: água gelada (a vasoconstrição diminui a eliminação de N2), trabalho pesado em baixo d’água (a condição de vácuo na qual os tendões atuam causam bolhas de ar), condições de mar perigoso e roupas de mergulhos quentes (levam a hipertermia) (24).
O vôo após o mergulho, ou a ida para lugares de grandes altitudes também pode causar DCS a despeito de terem sido seguidas todas as normas de segurança, pois devemos levar em conta que o mergulhador sempre termina o mergulho com uma quantidade de N2 por ser eliminada, o que ao nível do mar é feito tranqüilamente. Porém, as cabines dos aviões, mesmo os comerciais, por questões de economia de combustível são pressurizadas em níveis bem inferiores aos do nível do mar, bem como a pressão atmosférica em lugares de grande altitude. Sendo assim, para o metabolismo humano, literalmente é como se o mergulhador continuasse realizando sua subida a superfície, uma vez que seu organismo continua a experimentar uma descompressão.
O Forame Oval Patente também influencia a DCS, uma vez que pode permitir a passagem das bolhas de N2 do coração direito para o esquerdo, contornando os efeitos de filtração pulmonar e acometendo principalmente o cérebro (25). 
A DCS pode ser divida em dois tipos: Tipo 1 ou Tipo 2. A DCS do tipo 1 é caracterizada por suaves dores que começam em torno de 10 minutos após o mergulho, prurido que causa coceira e/ou sensação de queimação na pele e erupções cutâneas. A DCS do tipo 2 é caracterizada por sintomas pulmonares, choque hipovolêmico ou envolvimento do Sistema Nervoso (24).
A DCS pulmonar ocorre em 2% dos casos e é caracterizada por queimação subesternal durante a inspiração, tosse e agonia respiratória severa, podendo ter seus sintomas iniciados 12 horas após o mergulho e persistir por 12 a 24 horas inclusive levando a morte. O choque hipovolêmico inclui a transferência ainda não bem entendida de fluido do espaço intra para o extra vascular, trombos podem ser causado pela ativação da coagulação sanguínea e de substancias vasoativas do endotélio (24).
A Embolia Arterial Gasosa(AGE – Arterial Gás Embolism), constitui uma questão ainda confusa na literatura, alguns autores a consideram um terceiro tipo de DCS, outros consideram a AGE  um problema aparte e raro, também decorrente de bolhas de N2. Seja qual for a abordagem, o certo é que a AGE é causada pela ruptura de veias no interior dos pulmões devido a uma superpressurização pulmonar durante o mergulho, o que permite que o gás alveolar entre na circulação sistêmica causando êmbolos. Estes êmbolos continuam a se expandir à medida que a despressurização decorrente da subida do mergulho vai acontecendo, e dependendo de onde eles se alojarem podem causar diferentes problemas, como por exemplo à embolia de artérias coronárias levando a um IAM, em artérias cerebrais um AVC e etc. (24).
As diferenças entre a DCS e AGE são: qualquer tipo de mergulho pode causar AGE, seu início é imediato e seu déficit neurológico se manifesta apenas no cérebro. Para ocasionar DCS o mergulho deve possuir profundidade e tempo suficiente para saturar os tecidos com N2, seu inicio pode ocorrer em até 36 horas após o mergulho e o déficit neurológico se manifesta na medula espinhal e cérebro (24).
Tanto a DCS tipo 1, 2 e a AGE devem ter seu tratamento iniciado imediatamente. Para a DCS tipo 1, a administração de O2 a 100% mesmo ao nível do mar é suficiente para reduzir o quadro a níveis seguros. Para a DCS tipo 2 oxigenoterapia hiperbárica o mais rápido possível é recomendado, e uma descompressão gradual é realizada para eliminação lenta do N2. Para a AGE o rápido tratamento também é crucial, mergulhadores acometidos por AGE que sofreram recompressão em até 5 minutos após o início dos sintomas tiveram uma taxa de mortalidade de apenas 5%, quando a recompressão demora 5 horas a taxa de mortalidade dobra para 10%, onde mais de 50% dos sobreviventes apresentaram seqüelas (24).    

Conclusão

O mergulho é um esporte que apresenta uma riqueza ímpar de respostas fisiológicas devido às mudanças ambientais significativas que promovem alterações em diversos sistemas corporais. Entretanto, a maioria dos livros de fisiologia aborda estas respostas através de uma abordagem física e dos acidentes de mergulho.
Neste artigo procurei enfocar modificações metabólicas decorrentes da prática deste esporte menos evidentes, como a bradicardia resultante da imersão do corpo no meio líquido, a diminuição do débito cardíaco e paradoxalmente a o aumento da pressão arterial devido a vasoconstrição periférica.
Mesmo o sistema respiratório possui adaptações significativas que vão além da compressão dos gases presentes nas via aéreas e as intoxicações gasosas, como por exemplo o aumento do espaço morto pelo SCUBA, as modificações na VE e a mudança do perfil do fluxo respiratório.
 Trata-se de um esporte enfim que carece de uma maior atenção cientifica e profissional por parte dos professores de educação física, no sentido de ampliar os conhecimento relacionados a esta atividade, por exemplo no que diz respeito as suas adaptações fisiológicas e benefícios à saúde, e a formação de profissionais qualificados para atuarem neste campo.

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